Angaben zur Person | Personal information 

Name, Vorname | Name, Surname*

Geburtsdatum | Birth date

Anzahl der Kinder | Number of children

Straße / Hausnummer | Street / house number

Postleitzahl / Ort | Postcode / City

Telefonnummer | Telephone number*

E-Mail-Adresse | E-mail address*

Akademischer Status | Academic status 

Höchster Bildungsabschluss | Highest degree*

Angestrebter Abschluss | Aimed degree*

Derzeitiger Status  (mehrere Antworten sind möglich) | Current Status (multiple answers are possible)*

Studentin | student Doktorandin | PhD student Post-Doktorandin | Post-doctoral student Sonstiger Status/Anmerkungen | Other Status/ Remarks

Sonstiger Status | Other status

Hochschule/Universität/Forschungseinrichtung | College/University/Research institution*

Fakultät/Fachbereich | Faculty/Department*

Anstellungsverhältnis | Employment contract:

Teilzeit | Part-time

Vollzeit | Full-time

Keines | Neither

Finanzierung der Anstellung | Financing of the employment:

Haushalt | Household

Drittmittel | Third-party funds

Sonstiges | Other

MeCoSa betreffend | MeCoSa related

Durch wen oder was sind Sie auf das Programm aufmerksam geworden? | Who or what drew your attention to the program?

Welche Schwerpunkte des Programms möchten Sie nutzen? (mehrere Antworten sind möglich) | Which focal points of the program would you like to use? (multiple answers are possible)

Mentoring:

Mentoring

 Coaching:

Gruppencoaching | Group coaching

Einzelcoaching | Individual coaching

für Einzelcoaching, bitte wähle eine Coachin aus | for individual coaching, please choose a coach

  Dr. Sabine Blackmore Deborah Ruggieri Katja Dienemann

 Workshop:

Workshop

  Vorschläge zu weiteren Themen | Suggestions on further topics:

Vorschläge zu Trainern | Suggestions for trainers/guests:

Kurzes Motivationsschreiben zu den Fragen:

Warum nehmen Sie an „MeCoSa MINT Career“ teil? Was sind Ihre Erwartungen und Ziele? | 

Short letter of motivation on the questions:

Why are you taking part in "MeCoSa MINT Career"? What are your expectations and goals?

Datenschutz | Privacy policy*

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und akzeptiert. | I have read and accepted the privacy policy.

Verteilerliste | Mailing list

Ich möchte in die Verteilerliste von MeCoSa MINT Career aufgenommen werden um Information über Veranstaltungen zu erhalten. | I would like to be added to the MeCoSa MINT Career mailing list to receive information about events.

*Pflichtfeld | mandatory field